#CerebroClínico Autopsia cognitiva de un caso clínico

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leccionAnatomiaH¿Hay otras formas de analizar a un paciente? Una propuesta: discutir el caso al mismo tiempo que las modalidades de pensamiento que el cerebro clínico emplea para pensar en él.

“Los médicos aplican la filosofía todos los días aunque ellos no lo sepan”, Mario Bunge

Desde hace más de veinte años nos reunimos todos los sábados al mediodía con un grupo de colegas. Discutimos casos clínicos, tomamos decisiones complejas de un modo compartido, comentamos algún trabajo científico y damos una clase de actualización del tema al que nos hemos referido. Dentro de ese espacio funciona un cerebro colectivo que nos rescata de la soledad del consultorio. Ya se ha demostrado que el trabajo grupal puede generar propiedades emergentes en el conocimiento que superan la suma de las individualidades. El cerebro es un órgano social pero el modelo de atención médica lo confina al aislamiento y a la falta de interacción entre pares. Es una contradicción que quienes más conocen acerca de esas propiedades cognoscitivas no las apliquen en su labor cotidiana.

Poco a poco fuimos creando un nuevo dispositivo asistencial basado en dos premisas básicas:

1. Transformamos la consulta tradicional de un acto (único y aislado) en un proceso(continuo y sistemático), los enfermos asisten tres veces a la semana.

2. Desarticulamos el modelo solitario y de falsa autosuficiencia de la atención de un médico a un paciente por uno grupal.

Hemos asimilado lo que afirma Mario Bunge: “Los seres humanos ocupan diversos niveles de organización desde lo físico a lo social. No pueden ser entendidos atendiendo a un solo nivel”. Es por ello que vamos desde las células a la sociedad inventando creativamente formas de articular esa estratificación. Nos reunimos con las familias de nuestros enfermos, discutimos las estrategias considerando sus propios valores, sus posibilidades y deseos. Los actores del abordaje clínico se han ampliado a varias disciplinas, a los vínculos fundamentales, a las condiciones y estilos de vida de la gente. Procuramos intervenir en la compleja red de interacciones donde nuestros pacientes viven y que es, al mismo tiempo, una de las causas de su enfermedad y un recurso de su tratamiento. Vamos desde las moléculas a las narrativas, desde la biología a la biografía.

Han pasado tantas personas, hemos visto tantas cosas impensadas y contraintuitivas que poco a poco nos dimos cuenta de que nuestros pronósticos evolutivos se equivocaban cuando el enfermo era integrado a este esquema, pero acertaban cuando seguíamos atendiéndolos fuera de él ya que siempre hicimos ambas cosas simultáneamente. Los pacientes mejoran de un modo que ninguna estadística epidemiológica menciona. Rompen la inercia y la resignación con que los médicos abordamos enfermedades crónicas como la diabetes, la obesidad, la hipertensión arterial o la enfermedad coronaria. Pero no quería hablarles de eso en esta oportunidad, solo aportar el contexto donde estas reuniones ocurren.

Nunca faltamos, es un compromiso casi sagrado entre nosotros. Somos muy pocos, pero muy fieles. La austeridad es espartana: tenemos frío en invierno y calor en verano. No disponemos del lujo vulgar de los congresos científicos en hoteles five stars, ni mingitorios inteligentes, ni coffe break hipercalórico; apenas mate, café y galletitas de oferta en el supermercado. No tenemos Internet, ni videoconferencias. Usamos un enorme pizarrón verde y algunas diapositivas desangeladas y sin efectos especiales. Nadie nos paga, pero todos salimos más ricos.

A veces se suman alumnos o amigos, se entusiasman, participan, traen sus propios casos. Pero al poco tiempo se van. Otros entusiasmos u otras obligaciones los reclaman y desaparecen. Lo entendemos, pero también nos entristece un poco y nos llena de nostalgia por un tiempo donde el pensamiento y la reflexión compartida eran recompensas en sí mismas. La era de la anhedonia y de la búsqueda de recompensas sin esfuerzo nos priva de lo importante y nos condena a la trivialidad. Disfrutamos de ese ejercicio intelectual, nos hace bien, nos estimula y nos reconforta. Pero sabemos que es algo infrecuente y minoritario, con un aire de secta clandestina. Nos sentimos raros, viejos y orgullosos. Pero tampoco de esto quería hablarles.

El cerebro clínico

Desde hace muy poco tiempo comenzamos a modificar la estructura de los ateneos en lo que –a falta de una denominación mejor- llamamos por ahora: “autopsia cognitiva de un caso clínico”. Presentamos la historia de un paciente y vamos deteniéndonos en cada paso para analizar cómo funciona el pensamiento médico para construir las representaciones de lo que vamos viendo. Analizamos los fundamentos filosóficos, epistémicos y cognitivos que se aplican en cada momento. Hacemos visibles, en la medida de nuestras posibilidades, los silenciosos –y a veces automáticos- procesos que “arman” la práctica médica en nuestro cerebro clínico (metacognición).

Un hombre de 45 años de edad consulta por que siente disnea al caminar 200 metros lo que lo obliga a detenerse.

¿Cómo hace nuestro razonamiento para ir desde una consecuencia –disnea- a las causas posibles? ¿Cómo seleccionamos algunas de esas posibilidades y no otras? ¿Qué diferencia una descripción de una explicación? En fin, cómo comienza el arduo proceso de convertir un relato clínico en un problema, y en uno de un tipo muy particular: un problema inverso (que remonta de efectos a causas, del presente al pasado, de conclusiones a premisas).

Partimos de un supuesto o hipótesis tácita: todo conjunto de síntomas o signos señalan una enfermedad que los causa y de la que son indicadores. ¿Cómo construimos conjeturas clínicas? ¿Qué es “plausibilidad”? ¿Qué hace que una conjetura sea más razonable (plausible) que otras? ¿Cómo seleccionamos entre las diversas patologías que podrían manifestarse con idéntica sintomatología?

El paciente es sedentario y obeso (IMC: 31) con distribución adiposa central. No fuma. Su padre falleció a los 58 años de edad por un infarto de miocardio. Tiene antecedentes de hipertensión arterial desde los 39 años por lo que recibe tratamiento con dos drogas (Enalapril e Hidrclorotiazida) y, desde hace dos años, presenta cifras de glucemia alterada en ayunas. Nunca logró adherir a propuestas de modificaciones en su estilo de vida.

¿De qué modo sus antecedentes pueden articularse con la clínica de forma coherente? ¿Adoptamos una hipótesis dogmática o escéptica? En el primer caso identificamos directamente al síntoma con la enfermedad, en el segundo admitimos la posibilidad de que más de una enfermedad se presente de modo similar (ausencia de relación unívoca entre síntoma y enfermedad).

Sabemos que la enfermedad coronaria se manifiesta en ocasiones a través de la disnea de esfuerzo. Pero nuestro problema no es directo sino inverso, no va desde la enfermedad al síntoma sino del síntoma a la enfermedad (que es como se nos presentan los enfermos). En este último caso las posibilidades nunca son únicas sino múltiples. ¿Cómo evitar caer en falacias o sesgos cognitivos? ¿Qué es el problema de la inducción? ¿Cómo defendernos del hechizo de la sirena probabilística? ¿Cómo relacionar el conocimiento de la epidemiología (poblaciones) con el caso individual (personas)?

Se decide solicitar estudios complementarios, ¿cuáles?

¿Cómo seleccionar los exámenes de acuerdo a la hipótesis planteada? ¿De qué modo evitar el peligroso error de solicitar estudios con la ingenua idea de que ello nos permitirá crear una hipótesis a posteriori, cuando lo lógico es hacerlo antes? Vamos en busca de datos que confirmen o refuten una primera conjetura pero nuestro cerebro clínico sabe que los datos no son conocimiento revelado sino que requieren de una explicación que los haga inteligibles y les otorgue significado.

Pero, ¿cómo evitar la irrelevancia clínica, la futilidad y el sobrediagnóstico en la era delincidentaloma? ¿Cuándo dos hechos tienen una relación causal y no una mera correlación? ¿Qué variables son pertinentes y cuáles son accesorias? ¿Cuál es el criterio que guía la exploración complementaria? ¿Cómo guiar la investigación impidendo la acumulación indiscriminada de datos en un vacío teórico? ¿Cómo diferencias un hecho de un dato? ¿Por qué solo los hechos son causas pero nunca las cosas? ¿Se puede escapar de la tentación de reemplazar lo indicado por su indicador? ¿Es la enfermedad que presenta nuestro paciente una propiedad emergente de un sistema complejo cuyos componentes son la genética, la hipertensión, la disglucemia, la obesidad y el ambiente?

Si nuestra hipótesis es que el paciente padece una enfermedad coronaria en razón de sus antecedentes y síntomas: ¿Cuáles son los mecanismos que podrían explicar de qué modo se pasa de unos a otros? ¿Cómo convertir una “caja negra” en una “translúcida” haciendo explícitos los modos mediante los cuales la genética, obesidad, hipertensión y disglucemia pueden producir ateroesclerosis coronaria? ¿Cómo transformar el problema inverso (de síntomas a causas y mecanismos) en uno directo (de causas y mecanismos a síntomas)? ¿Cómo evitar caer en el error de quedar atrapados en las primeras impresiones (intuitivas)?

¿Cuáles son los pasos que nos guían desde las primeras impresiones hasta la toma de decisiones clínicas?

Revisamos las evidencias disponibles, repasamos los conceptos de hipótesis indicadora, de subrogante, nos prevenimos de desvíos cognitivos como la ilusión de causalidad o el sesgo de confirmación. Tratamos la información con un escepticismo moderado y táctico. Nos repetimos como un mantra que las evidencias científicas no se autointerpretan, que la práctica médica consiste en elaborar una opinión que relacione el conocimiento general con la circunstancia individual. El juicio clínico evalúa la interpretación en relación a otras posibles, es necesariamente argumentativo. No está dado, es siempre construido activamente.

Intentamos aplicar el pensamiento crítico después de años de rendirnos a la molicie de seguir las guías con el acatamiento dócil del primate en la manada. Siempre supimos que las recomendaciones eran insumos para pensar y no sustitutos del pensamiento, pero muchas veces no supimos cómo evitar es claudicación. A medida que avanzamos en esta forma de analizar nuestra práctica fuimos tomando el coraje para contradecir las guías en más de una oportunidad. Crecimos, ganamos autonomía y aplicamos a la información un criterio crítico y una autonomía madura que devolvió al centro de la escena -de donde nunca debió haber salido- al enfermo y no a la enfermedad. Hicimos “medicina”, es decir una práctica personalizada e individual y no un ejercicio profesional gobernado por la tristemente célebre “obediencia debida”.

Raros, como encendidos…

No es mi propósito describir en detalle esta “autopsia cognitiva de un caso clínico” en esta columna (no me faltan ganas sino talento para hacerlo) sino presentar la propuesta -todavía inmadura- de una modalidad diferente de abordar la discusión. Un experimento. Vamos configurando poco a poco, con aciertos y errores, un formato diferente de ateneo clínico donde, al mismo tiempo, procuramos averiguar qué padece nuestro paciente y cómo funcionan nuestros recursos de pensamiento para averiguarlo. Nos importa tanto encontrar la mejor decisión terapéutica como desentrañar los mecanismos íntimos mediante los cuales tomamos esas decisiones. Ponemos en la mesa de disección al caso y al juicio clínico que intenta resolverlo. Nos discutimos a nosotros mismos mientras discutimos a nuestros enfermos.

A medida que pasan los días el espíritu de nombres que hasta poco nos sonaban ajenos visita nuestras reuniones: el sabio maestro Mario Bunge, Pierce, Popper, Groopman, Osler,Gonzalo Casino y muchos otros. Ponemos un pie en territorio desconocido. Hablamos de lo que no sabemos, que es nuestro modo impertinente de aprenderlo. Nos apropiamos con tozudez y desparpajo de lo que no nos pertenecía pero necesitábamos saber. Leemos, conversamos, pensamos juntos. Volvemos una y otra vez sobre cosas acerca de las que creíamos no tener dudas. Entonces dudamos, sin vergüenza, con una alegría infantil y desprejuiciada. Miramos hacia atrás y nos vemos repletos de errores acerca de los que nunca nadie nos advirtió antes. Vamos de la certeza a la incertidumbre, de la comodidad al desasosiego. Pero esa desazón es también una paradoja: es al mismo tiempo angustiante y feliz. Nos abre a un horizonte que no imaginábamos. Nos devuelve el entusiasmo por aprender, nos rescata de la mediocridad de la certidumbre. Cada sábado algo se ilumina. Nos vamos repletos de preguntas; extraños y distintos. No nos decimos nada. Apenas nos miramos al despedirnos. Pero a todos nos pasa algo parecido. Mientras regresamos a casa, nos sentimos raros, como encendidos…


PD: les debo un agradecimiento y mi homenaje, ellos me hacen todos los días un mejor médico porque me hacen una mejor persona, por eso quiero nombrar a mis compañeros: Laura Bochatay, Alberto Brondino, Lázaro Spalanzani, Teresa Bávaro, Eduardo Turkieltaub, Martín Arzel, Analía Maisterra, Esteban Penino.