El jardín de los senderos (clínicos) que se bifurcan

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Cuando la clínica se convierte en una obsesiva acumulación de datos y la futilidad sEscher_0ustituye a la relevancia

Los médicos nos hemos acostumbrado a considerar que la ignorancia consiste en no tener información. Pero la realidad, en su vertiginosa transformación, nos enfrenta a otras formas de ignorar. La ignorancia no consiste en no tener información sino en no saber. Es posible no saber porque se carece de información pero también es posible no saber teniendo información pero ignorando qué hacer con ella, cuál es su significado, cuál su relevancia o cuál es su pertinencia en un contexto determinado. La información es un insumo del conocimiento, no su definición. Yo tengo bastante información acerca de las reglas del fútbol, pero no “sé” jugar; soy un “ignorante” en cualquier puesto, en cualquier campo de juego.

Esta clase de malentendido es producto del uso indiscriminado de los términos saber einformación como si fueran equivalentes. La medicina suele sentirse confiada porque está llena de datos que confunde con conocimiento. Cuando las circunstancias nos enfrentan a la incertidumbre de la clínica, apelamos a resolverla con el único recurso que aprendimos a valorar: más información. La acumulación de datos multiplica la incertidumbre en lugar de atenuarla. Entonces, volvemos a “cargarnos” de más información como si fuese el único combustible para el pensamiento. Datos cada vez más complejos, cada vez más sofisticados, cada vez más inútiles.

La información es imprescindible y al mismo tiempo completamente insuficiente. Lo que nos hace médicos es saber qué clase de información necesitamos para confirmar o refutar una hipótesis. La clave es seleccionar los datos pertinentes para el caso, el escenario, los deseos y los valores de nuestros pacientes. Las conjeturas diagnósticas preceden a la búsqueda de información, nunca la suceden. Ninguna hipótesis relevante nace espontáneamente por la mera acumulación de datos. Y, cuando lo hace, sugerida por los hallazgos no previstos, es en general fútil e irrelevante a los efectos del caso real. No se trata de que no encontremos anormalidades o disfunciones al solicitar estudios sin un criterio diagnóstico que los oriente; por el contrario, la calamidad es que en general sí las encontramos.

Como Yu Tsun, el personaje del “El jardín de los senderos que se bifurcan” de Jorge Luis Borges, vamos detrás de caminos laterales que se ramifican al infinito y que en lugar de acercarnos, nos alejan del objetivo. Caemos en una multitud de dimensiones paralelas de diagnósticos que no buscábamos y que en nada se relacionan con el motivo original. O peor aún, tomamos esos nuevos datos como las causas del malestar que estamos estudiando cuando no son más que meras asociaciones no causales. Los senderos nunca se acaban, el laberinto se cierra sobre sí mismo. Caminamos en círculos porque no sabemos hacia dónde vamos.

El objetivo de la medicina es la relevancia clínica NO la significación estadística ni la modificación de variables subrrogantes

Desorientados pero convencidos, porque nos han enseñado –y lo hemos aprendido con obediencia y sin crítica- que la medicina consiste en acumular datos y buscar obsesivamente la certeza. No vemos que no vemos. Esta ceguera es en un escotoma epistemológico que nos impide percibir y pensar en lo que hacemos. No solo en el diagnóstico, también en el las intervenciones terapéuticas: arterias obstruidas sin clínica que se desobstruyen automáticamente sin considerar las evidencias que lo desaconsejan; imágenes de alta complejidad en lumbalgia sin signos de alarma; alimentación enteral en demencia avanzada; alimentación parenteral temprana en terapia intensiva; cirugía bariátria indiscriminada sin consideración del contexto ni del perfil metabólico y hormonal, etc. Se modifican variables pero no la evolución clínica en lo que se denomina “ilusión de control”, un desvío cognitivo propio de razonamientos inválidos. El objetivo de la medicina es la relevancia clínica NO la significación estadística ni la modificación de variables subrrogantes.

Es posible que, como tantas otras veces, las palabras (o el uso que hacemos de ellas) terminen reemplazando a lo que designan. Como si el dedo que señala la cosa se confundiera con la cosa señalada por el dedo. Es muy frecuente -en la medicina y en la vida- que tomemos una cosa por otra: al éxito por el prestigio, al placer por la felicidad, a la epidemiología por la clínica, a un biomarcador por la enfermedad, al riesgo por el peligro, a la correlación por la causalidad, a la biología por la biografía, a permitir morir por dejarmorir. Como el Hidalgo Caballero, tomamos los rebaños por ejércitos.

El mapa y el territorio

“En aquel Imperio, el Arte de la Cartografía logró tal perfección que el mapa de una sola provincia ocupaba toda una ciudad, y el mapa del Imperio toda una provincia. Con el tiempo, estos mapas desmesurados no satisfacieron y los Colegios de Cartógrafos levantaron un mapa del Imperio que tenía el tamaño del Imperio y coincidía puntualmente con él. Menos adictas al estudio de la cartografía, las generaciones siguientes entendieron que ese dilatado mapa era inútil y no sin impiedad lo entregaron a las inclemencias del sol y de los inviernos. En los desiertos del oeste perduran despedazadas ruinas del mapa habitadas por animales y por mendigos; en todo el país no hay otra reliquia de las disciplinas cartográficas” (De Viajes de Varones Prudentes de Suarez Miranda, libro IV, cap. XIV, Lérida, 1658. Citado por Jorge Luis Borges, “Historia Universal de la infamia”)

Toda medición se corrompe cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que representa

Con frecuencia se publican trabajos de investigación que muestran resultados negativos respecto de intervenciones que, aun resultando eficaces para modificar una variable determinada o biomarcador, no logran tener impacto clínico en la evolución de los pacientes. Afortunadamente el método científico ofrece resguardos para advertir sobra la confusión entre variables subrrogantes y puntos finales duros como la mortalidad, la supervivencia o la aparición de episodios clínicos mayores. La era del “Big Data” en biología y medicina no consiste en la mera acumulación de variables cuantitativas, está indisolublemente asociada a una teoría que los sustenta: la biología y medicina de sistemas. Es, al contrario de lo que le suele creerse, este cuerpo teórico lo que orienta la integración de los datos en una perspectiva sistémica capaz de dar cuenta de las propiedades emergentes de fenómenos complejos como la vida o la enfermedad que no pueden comprenderse desde el reduccionismo mecanicista y aislados del ambiente donde suceden. Pese a las ingenuas afirmaciones que muchos sostienen, no existe ciencia ateórica.

En las más diversas circunstancias cotidianas apelamos a indicadores cuantificables que empleamos como medidas de situaciones clínicas complejas: fiebre, presión arterial, peso, glucemia, colesterol. Estos indicadores no son “causas”, ya que las cosas no pueden ser causas solo los procesos pueden serlo; no es el puñal sino la puñalada lo que hiere. Sabemos que las modificaciones de estas variables señalan solo algunos aspectos que co-varían con la evolución de las enfermedades en las que se utilizan. Lo sabemos, pero casi siempre lo olvidamos. En el razonamiento clínico es recomendable que nuestro cerebro analítico supervise lo que nuestro cerebro intuitivo hace sin consultarnos. El mundo en el que la correspondencia entre causa y efecto es uno a uno es fácil de entender, pero no es la clase de mundo que habitamos.

De este modo, impulsados por la repetición de la secuencia de: medir, intervenir y volver a medir, podemos confundir la medición con lo medido. Toda medición se corrompe cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que representa. La automatización de las conductas o el seguimiento irreflexivo y descontextualizado de algoritmos y guías de práctica clínica también facilitan este imperdonable olvido.

La lingüística nos ofrece un concepto muy interesante del que podríamos apropiarnos: la metonimia. También denominada transnominación, es un fenómeno de cambio semántico por el cual se designa una cosa o idea con el nombre de otra sirviéndose de alguna relación existente entre ambas. Es decir una palabra, un signo, que evoca un concepto en general más complejo. La parte por el todo, un significante que se desplaza hacia otro significante que le es próximo. Existen múltiples tipos y modalidades de uso de la metonimia.

•    Causa por efecto: Carecer de pan (carecer de trabajo).
•    Continente por contenido: Fumar una pipa.
•    Símbolo por cosa simbolizada: Juró lealtad a la bandera (jurar lealtad al país).
•    Autor por obra: Un Picasso (un cuadro de Picasso).
•    Objeto poseído por poseedor: El violín de la orquesta (por quien toca el violín).
•    La parte por el todo: El balón se introduce en la red (el arco).
•    El todo por la parte: Lavar el coche (la carrocería).
•    La materia por el objeto: Un lienzo (un cuadro).
•    El nombre del objeto por el de otro contiguo a él: El cuello de la camisa.

¿Qué pasa en la práctica médica?

En la clínica podríamos afirmar que el peso corporal o el índice de masa corporal son indicadores (aunque muy imperfectos) de la obesidad, las cifras de presión arterial de la enfermedad hipertensiva, la glucemia de la diabetes, la talla del crecimiento, etc. Dado que la práctica nos obliga a interactuar con estas mediciones a diario no es infrecuente que adquieran un ilusorio carácter ontológico, es decir de cosas u objetos en sí, con entidad propia. De este modo nos focalizamos en una variable perdiendo de vista aquello de lo que es un indicador. Reemplazamos una cosa por otra como la metonimia lo hace con los significantes lingüísticos.

Si reducimos el nivel plasmático de colesterol con el objeto de prevenir la ateroesclerosis o el de glucemia con el propósito de evitar o retrasar la retinopatía o la insuficiencia renal es conveniente no ensombrecer el objetivo final oculto bajo la fascinación por la cifra y lo medible. Bastaría una rápida observación acerca de algunas de las acciones que a diario tomamos y de las actitudes que revelan para comprender que periódicamente deberíamos recordar que:

  • Las cifras de presión arterial NO son la enfermedad hipertensiva.
  • Las cifras de glucemia NO son la diabetes.
  • El peso NO es la obesidad.
  • Las cifras de colesterol NO son la ateroesclerosis.

Obsesionándonos a nosotros mismos y a nuestros pacientes alrededor de la aritmética de las variables podríamos desdibujar los verdaderos fines de las intervenciones que realizamos. Todos sabemos que es posible modificar muchas de ellas sin que esto se traduzca automáticamente en el impacto clínico que procuramos o, lo que es peor aún, empeorándolo. Algunos trabajos recientes han demostrado en los hechos que esto resulta posible: Torcetrapib en la enfermedad coronaria, tratamiento intensivo de la glucemia en la diabetes, cirugía artroscópica de rodilla, tamizaje indiscriminado del cáncer mama, de próstata, renal o tiroideo, etc.

Cada una de estas variables opera en un contexto, señala situaciones mucho más complejas que lo que la mera cifra puede denotar lo que en modo alguno le resta valor a su propia –y a menudo imprescindible- existencia. Aquello que es señalado podría quedar oculto por lo que lo señala. El fin último de las intervenciones médicas son los hechos clínicos duros y significativos para la extensión y la calidad de la vida de las personas, no la modificación de biomarcadores.

Una regla que se midiera a sí misma se convertiría en un instrumento autorreferido que se ubicaría en los bordes de la inutilidad. Termómetros, balanzas, tensiómetros, resonadores magnéticos o las determinaciones bioquímicas son prótesis tecnológicas que amplían la mirada y orientan el juicio clínico, pero que están a su servicio no en su reemplazo. La seducción de la cifra, la utópica pretensión de reducir el mundo a sus dimensiones confundiendo los modos de estudiar la realidad a la realidad misma es un riesgo del que se debería estar advertido. Los indicadores son un recurso para conocer las cosas y procesos (gnoseología) pero no las cosas o procesos que pretendemos conocer (ontología).

Como los mapas del relato de Borges que tenían la exacta dimensión del territorio que representaban, a menudo sucumbimos a nuestro apetito de maravillas y creemos que un signo es capaz de significarlo todo. Entonces, la empecinada diversidad del mundo, nos sacude para arrebatarnos de la ambición de encontrar un nombre que contenga la totalidad de lo nombrado. Un utópico Aleph con el que una y otra vez nos hipnotizan y nos manipulan sin que logremos aprender de los sucesivos fracasos. La necesidad imperiosa de las personas de mantener una narrativa consistente puede triunfar sobre la memoria de lo que realmente ha ocurrido.

Que la ciencia recorte la realidad con el propósito de estudiarla, que construya indicadores que remitan a fenómenos que los exceden; en fin, que genere modelos conceptuales y objetos de conocimiento no implica que sus construcciones sustituyan la complejidad a menudo inabordable de lo real. Cerrar deliberadamente un ojo para focalizar la mirada en un aspecto minúsculo y particular, no es lo mismo que no haberlo tenido abierto nunca. Olvidarlo es un error epistemológico, es una vía directa que conduce al exceso diagnóstico y terapéutico, un modo bastante poco sutil de abusar de las analogías y las sustituciones. Una forma de ignorancia ilustrada, una vulgaridad.

Daniel Flichtentrei