¿Por qué podemos ver lo falso como verdadero?

cerebro_homefalso
cerebro_homefalsoLa diferencia entre saber y creer que se sabe. Sesgos, falacias y otros desvíos cognitivos nos acechan por todos lados.
“Las ideas se tienen; en las creencias se está” (Ortega y Gasset)

*Con admiración y agradecimiento al sabio Mario Bunge

Hay preguntas que casi nunca nos hacemos. El sentido común da por probadas muchas de nuestras creencias y eso nos permite transitar por la vida con una seguridad que tranquiliza, aunque no tenga fundamentos. Abundan las investigaciones que demuestran que las personas creen que saben cómo funciona un lavarropas o la cisterna de un inodoro, pero cuando se les pide que lo expliquen no pueden hacerlo. Lo creían sinceramente sin habérselo preguntado jamás. Formularnos ciertos interrogantes acerca de cosas que lucen obvias y autoevidentes nos saca del sueño narcótico de nuestra zona de confort. Es una experiencia a menudo amenazante, dolorosa, pero siempre necesaria.

La reflexión acerca de nuestros propios procesos mentales es infrecuente. Nos enfrenta a cosas acerca de las que creíamos no tener dudas pero de las que no tienemos pruebas. La metacognición es la base del escepticismo saludable y táctico. Pensar acerca de nuestro propio pensamiento es una forma de “higiene mental” reflexiva que nos protege de las falsas creencias y de las prácticas infundadas.

Tenemos una tendencia a buscar y encontrar patrones e improvisar teorías y narraciones. Al intentar dar sentido al mundo formulamos teorías y buscamos información que las confirme. Todo lo que sea ambiguo lo interpretamos a favor de nuestra teoría y desechamos lo que no encaja escondiéndolo -de nosotros mismos- en una zona de penumbra cognitiva. De se modo construimos una falsa sensación de conocimiento y seguridad que hace que nos moleste y nos enoje que alguien nos discuta o nos demuestre que estamos equivocados. Sesgo de confirmación, razonamiento motivado y muchos otros desvíos del pensamiento tienen como función impedir que la realidad nos saque de nuestra zona de confort.

  • ¿Cómo pensamos? ¿Por qué podemos ver lo falso como verdadero?

“No todas las explicaciones que ofrezcan lo que se llama vagamente “satisfacción intelectual” son científicas”. Mario Bunge

La forma más sofisticada del pensamiento humano es el pensamiento crítico, en particular cuando se aplica sobre nuestras propias creencias. Hacerlo supone poner en duda lo que suponíamos indudable, cuestionar lo que imaginábamos incuestionable, desnudar las bases endebles sobre las que suelen transitar nuestras propias creencias. En medicina esta práctica es una obligación, un compromiso para con nuestros pacientes y para con nuestro propio desempeño.

Sobran los motivos por los cuales podemos ver lo falso como verdadero. Sesgos, falacias y otros desvíos cognitivos nos acechan por todos lados. Sin un estado de permanente alerta podemos caer con facilidad en este peligroso equívoco. Hace muchas décadas que la ciencia ya no se define como un conocimiento cierto e indudable (episteme) sino como “opinión justificable” mediante pruebas. La certidumbre definitiva es el territorio del dogma, no el de la ciencia. Sin embargo hay malentendidos relacionados con las palabras, falsos sinónimos que simulan nombrar lo mismo pero que no lo hacen.

  • Verdad: El concepto de verdad es semántico, se refiere a las proposiciones no a los hechos. No existen hechos verdaderos o falsos, los hechos solo pueden ser reales o ficticios. Lo verdadero y lo falso es lo que se dice acerca de ellos (proposiciones).
  • Plausibilidad: El concepto de plausibilidad es gnoseológico. Describe una idea que se sustenta en el conocimiento disponible, algo que podría ser y que merece ser puesto a prueba para confirmar la hipótesis o para refutarla.
  • Credibilidad: Es un concepto psicológico. Es el modo en que una persona recibe una afirmación, creyendo en ella. Nada dice de su grado de verdad, ni siquiera de su plausibilidad.

De este modo no nos costará nada encontrar en la vida cotidiana ejemplos de afirmaciones que son perfectamente plausibles y muy creíbles, pero falsas. Estas confusiones facilitan que consideremos verdaderas ideas que no lo son y, más grave aún, que actuemos en consecuencia.

Pensar críticamente es una puesta en acción de un modo de reflexionar acerca de lo que intuitivamente consideramos una “verdad indiscutible”. Es un despliegue sistemático y pormenorizado de un razonamiento que reclama pruebas e indaga en los orígenes de las creencias, desarticula paso a paso la historia de una afirmación que pocos se animan a poner en duda. Pone al sentido común bajo permanente sospecha.

  • ¿Por qué esto debería importarnos en medicina?

Los ejemplos abundan, algunos han resultado catastróficos y, lejos de ser una cuestión del pasado, afectan nuestra práctica todos los días. Las hipótesis fisiopatológicas resultan muy atractivas porque coinciden con nuestros esquemas mentales acerca del funcionamiento del cuerpo humano (plausibilidad), esto hace que tendamos a aceptarlas (credibilidad) incluso antes de que se pongan a prueba. Lo “razonable” no siempre es “racional”. La realidad biológica es mucho más compleja que nuestros esquemas acerca de ella. Sin pretender hacer un análisis exhaustivo de la historia de estos equívocos podríamos mencionar algunos a modo de ejemplo solo para demostrar que no estamos hablando de un tema abstracto y alejado de la práctica sino de uno cotidiano.

  • Recomendamos a los padres poner a los bebés a dormir boca abajo para prevenir la muerte súbita; pero ese consejo la incrementó.
  • Recomendamos tratar con fármacos las arritmias premonitorias de fibrilación ventricular en el infarto de miocardio; pero eso aumentó la mortalidad (murió más gente por este motivo que en la guerra de Vietnam).
  • Recomendamos la terapia de remplazo hormonal en mujeres post-menopáusicas para reducir las comorbilidades de ese período “normal” de la vida, en especial las cardiovasculares; pero eso incrementó la mortalidad, la trombosis y el cáncer hormono-sensible.
  • Recomendamos reducir el consumo de grasas (por su contenido calórico) para reducir la obesidad creciente; pero eso incrementó el consumo de carbohidratos refinados con lo que se multiplicaron de manera epidémica tanto la obesidad como la diabetes y la esteatosis hepática.
  • Admitimos que la personalidad neurótica de las madres era la causa del autismo; pero eran los genes y las alteraciones estructurales del desarrollo cerebral.
  • Acepamos que el stress crónico causaba úlcera gástrica; pero era el Helicobacter pylori.
  • Nos pareció “aberrante” emplear beta bloqueantes en la insuficiencia cardíaca ya que su acción inotrópica negativa contradecía la fisiopatología conocida; pero resultaron extraordinarios, salvaron vidas y hoy son una indicación obligatoria en ese cuadro.
  • Nos pareció razonable que el control intensivo de la glucemia en diabéticos era la mejor estrategia para reducir complicaciones; pero aumentaron, incluida la mortalidad.
  • Creímos que el síndrome de fatiga crónica era una manifestación moderna de la histeria; pero se trataba de una encefalomielitis miálgica con grave alteración del umbral de sensibilidad central al dolor e incapacidad para oxidar glucosa como sustrato energético, trastornos graves de la inmunidad y alteraciones de la función mitocondrial.
  • Se sigue repitiendo que aumentar el consumo de fibras resuelve la constipación cuando hay evidencia de que eso ocurre al reducirlo; o que su consumo protege del cáncer de colon cuando varias revisiones (incluida una de la Colaboración Cochrane) han demostrado que eso no se ha probado jamás.
  • Un ejemplo práctico y vigente

El estudio de las arterias coronarias en pacientes asintomáticos de bajo riesgo suele demostrar obstrucciones coronarias significativas. La evidencia demuestra que el tratamiento invasivo en estos casos no modifica los puntos finales duros (mortalidad y episodios agudos). Pero el “sentido común” sustentado en el razonamiento anatómico y lo que Eric Topol denominó “reflejo óculo-estenótico” (intuitivo) basado en creencias, genera miles de procedimientos innecesarios y riesgosos sin beneficio alguno. En IntraMed pusimos aprueba esta situación mediante un caso clínico simulado expuesto a 341 profesionales con el siguiente resultado.

  • ¿Por qué no vemos el pez debajo del agua?

Cada uno de estos casos planteó hipótesis que resultaron plausibles y creíbles pero que, al mismo tiempo, fueron falsas. Pese a ello en muchos casos se trasladaron automáticamente a las prácticas clínicas (algunas muy peligrosas). El traslado a la práctica médica de conceptos basado exclusivamente en criterios de plausibilidad fisiopatológica antes de someter esa conjetura a la prueba empírica ha resultado demasiadas veces desastroso. La transición del nivel teórico al del experimento (desde lo conceptual a lo empírico) ocurre cuando se trata de verificar una teoría, no de formularla, y es imprescindible. Ya no consideramos a la enfermedad como una “falla mecánica en la máquina humana” sino como un proceso perturbado de la complejidad de la vida. Sin embargo, aceptar esta premisa en términos abstractros nos resulta todavía mucho más sencillo que aplicarla a los casos concretos. La tendencia a simplificar (reduccionismo ingenuo) y a atribuir causalidades simples a fenómenos complejos es una trampa que nos acecha a cada paso.

  • Causas imaginarias, efectos reales

“La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad” Willam Osler

Muchos de los elementos considerados “causas” precedieron en el tiempo a los fenómenos en determinadas circunstancias o contextos. Pero esta precedencia no implica causalidad o, al menos, no la demuestra (el canto del gallo no causa el amanecer). Los estados no son causas sino antecedentes de estados posteriores, tomar los estados por causas es la falacia post hoc, ergo propter hoc. Cada nuevo estado (desde la úlcera gástrica a la muerte súbita neonatal) es consecuencia de un conjunto de determinantes (causales y no causales) que siempre son el producto de procesos tanto internos como externos. Las pautas intrínsecas de la sucesión uniforme no tienen por qué ser causales. Las líneas causales son algo más que meros patrones de sucesión uniforme. Se requiere de un vínculo genético (productivo) entre el antecedente y el consecuente, entre la causa y su efecto. Ese vínculo debe determinarse con precisión a través de sus mecanismos internos expuestos en situaciones experimentales cuando eso es posible. Describir eventos sucesivos nada dice acerca de las relaciones causales entre ellos. La causación es compatible con la contigüidad pero no la implica. Pero nuestra tendencia natural a encontrar sentido a la mera sucesión nos hace verla como tal. De ese peligro nos previene el método científico. La ciencia es la forma más eficaz de defendernos de nuestros propios errores de interpretación. En la ciencia, tanto como en la vida, el progreso implica riesgos, y el primero de ellos –y tal vez el más doloroso- es el de admitir que nos hemos equivocado.

Uno de los más graves problemas respecto de la causación en medicina es atribuirle una dirección inversa. Por ejemplo: la hiperfagia (incremento del ingreso de energía) y el sedentarismo (reducción del egreso de energía) podrían no ser la causa sino la consecuencia de la obesidad. La perturbación metabólica que genera lipogénesis e impide la oxidación de grasa en las mitocondrias podría tener como expresión fenotípica la obesidad y a la reducción de la actividad física y la hiperfagia como correlatos conductuales que serían sus síntomas y no sus causas (causación inversa). Afirmar que engordamos porque ingresamos más calorías de las que consumimos no constituye una explicación sino una perogrullada. Equivale a afirmar que tenemos fiebre porque producimos más calor del que disipamos o que un terremoto es el movimiento de los átomos en el espacio. Es tan cierto como inútil. Una causa no es un mecanismo.

  • Creer o no creer, esa no es la cuestión

A la ciencia no le interesa la serenidad de los científicos sino la veracidad de sus afirmaciones

La credibilidad de una propuesta es un hecho psicológico y nada dice de la verdad de lo que propone. En la vida diaria esto es casi la regla. En la medicina no debería serlo jamás. El abordaje racional de la realidad es fragmentado y restringido al ámbito de la experticia. En algunas personas convive la  ciencia (razón) con el horóscopo (creencia) sin ninguna dificultad. Sus ideas van por caminos separados en distintos ámbitos de la existencia. Las dos modalidedes de razonamiento son antagónicas y contradictorias pero, en general, esto sucede sin que se produzca disonancia cognitiva ni conflictos de otra clase. Esta falta de autoconsciencia de una situación por demás evidente refuerza la idea propuesta de la dependencia del tipo de razonamiento del área de experticia profesional. Sin embargo, conflictos semejantes -entre racionalidad e irracionalidad- pueden darse en ocasiones en cualquier ámbito de la vida, incluida la medicina. Se sabe que el mayor esfuerzo de razonamiento cotidiano no se emplea para conocer la verdad de los hechos sino para adaptarlos a nuestras creencias. Este sesgo de confirmación es un poderoso camino al error. Confirmar nuestros prejuicios nos instala en la zona de confort; refutarlos crea incertidumbre y desasosiego. A la ciencia no le interesa la serenidad emocional de los científicos sino la veracidad de sus afirmaciones.

Que un hecho resulte contraintuitivo no es un argumento en contra de su existencia. Las hipótesis fisiopatológicas son fundamentales, pero son los datos empíricos de su puesta a prueba (evidencias) los que guían la práctica. Lo que ya sabemos no puede refutar un hecho (por más que contradiga nuestra intuición) sino al revés. Si un hecho contradice a la fisiología, hay que repensar la fisiología.

El fundamento de la Medicina Basada en la Evidencia se basa en que es necesario analizar toda la evidencia disponible y no solo la que confirma nuestras creencias. El conocimiento médico es provisional y probable, precisamente eso es lo que lo hace científico. Lamentablemente aceptamos como válidas teorías de “caja negra”: aquellas que identifican el imput y el output pero jamás nos dicen qué ocurre entre ambos. Ingresar alimentos y egresar poca actividad física resulta en obesidad, pero: ¿por qué? ¿qué ocurre entre una cosa y la otra? Las hipótesis de caja negra son como la mano del mago introduciéndose en la galera de la que saca un conejo. Lo importante queda oculto a nosotros, nos resulta invisible. Este truco es muy pertinente en la magia pero es un insulto a la inteligencia científica. Sin embargo estamos rodeados de sectas que se apropian del prestigio social de la ciencia mientras rechazan su metodología. Solo ofrecen conjeturas sin pruebas ni explicación de sus mecanismos de acción y las trasladan de ese modo tan imprudente a la asistencia de los pacientes.

Todo elemento de prueba (evidence) lo es a favor o en contra de alguna hipótesis. El conocimiento científico y la práctica de la medicina se sustentan en la relación entre las hipótesis y  las pruebas. Sin embargo el lenguaje médico corriente se refiere a menudo a las “evidencias” sin aclarar cuáles son las hipótesis que esas evidencias confirman. Así, la trampa lingüística confiere a ciertas palabras (evidencia) una connotación que es, al mismo tiempo, anticientífica y contradictoria. Una evidencia no es una revelación y nunca tiene sentido fuera del contexto de la conjetura de la que constituye una prueba.

Siempre es deseable contar con pruebas (evidencias) pero esto no siempre es posible. Nadie haría un estudio randomizado para demostrar la utilidad del paracaídas. Existen numerosas situaciones donde los estudios observacionales de alta calidad han servido para inferir causalidad y sus conclusiones se han aplicado con éxito: diálisis, remplazo de cadera, insulina en cetoacidosis diabética, tabaco o cáncer de pulmón, entre otras.

La presión por publicar como el único método de obtener financiamiento o prestigio, o ambas cosas, ha infestado las revista científicas. Jon Antonakis ha mencionado algunas de las “enfermedades” más prevalentes que afectan a la bibliografía disponible:

  • Significosis: el culto obsesivo a la significación estadística sin consideración de su relevancia clínica.
  • Neofilia: la adoración fetichista de la novedad sin consideración por su replicabilidad.
  • Teorrea: manía por crear nuevas teorías sin base empírica que afecta en particular a las ciencias sociales. (Comentario: en medicina faltan teorías y sobran datos, podría decirse que existe “teopenia”).

“Es la teoría la que decide lo que puede ser observado”, Albert Einstein

Las relaciones entre datos y teorías son críticas. En medicina es frecuente la creencia en que recopilar datos dará lugar a teorías -en un segundo paso- contradiciendo las reglas más elementales del método. “Salir a pescar” nunca ha sido una buena estrategia. Las teorías preceden a la búsqueda de datos, la orientan y le dan significado. Formular hipótesis después de conocer los resultados se ha denominado HARKing  (Hypothesizing After the Results are Known).

Éstas y otras cuestiones hacen que el médico enfrente una biliografía que, no solo supera en cantidad la posibilidad humana de procesarla, sino que demanda una serie de habilidades muy complejas para desnudar sus desvíos y estrategias de manipulación. Pero, la mayoría de los médicos rara vez tendrán las habilidades necesarias para evaluar críticamente la investigación y quienes las tengan no tendrán el tiempo suficiente para hacerlo. De allí la urgente necesidad de filtros en los que se pueda confiar y de criterios de selectividad que tomen en cuenta estos riesgos.

  • Aprender a enseñar: un caníbal desdentado enseñando a masticar

Es un problema no resuelto de la enseñanza de la medicina el énfasis en la memorización de repertorios de enfermedades y la carencia de instancias de entrenamiento explícito en estrategias lógicas de razonamiento y procesos cognitivos. Incluso, en muchos casos, las carreras de postgrado de formación docente se basan en marcos teóricos constructivistas radicales con una permanente sospecha respecto del conocimiento científico. Resulta alarmante que la razón sea puesta en duda -en lugar de estimulada- por parte de quienes deben formar médicos educadores. Más preocupante aún es el hecho generalizado de que los profesionales de la didáctica y la pedagogía a cargo de algunas de estas carreras enseñan a enseñar ignorando al órgano del aprender; el cerebro es el gran ausente en sus programas. La didáctica es un recurso fundamental del que debemos apropiarnos con esfuerzo para ejercer la docencia en medicina. Pero es absurdo confiar en que vamos a aprenderla guiados por quienes ignoran los contenidos a enseñar, sospechan de la razón y de la ciencia y afirman que lo real es una mera construcción social despreciando elementales categorías filosóficas como la ontología y la gnoseología.

  • No hay medicina sin ciencia, pero tampoco solo con ciencia

La Medicina Basada en Evidencias es absolutamente imprescindible y, al mismo tiempo, completamente insuficiente para cuidar a los pacientes.

Del mismo modo que aceptar hipótesis (conjeturas) fisiopatológicas plausibles pero sin pruebas de su pertinencia es absurdo, creer que las evidencias son autosuficientes es ridículo. La Medicina Basada en Evidencias es absolutamente imprescindible y, al mismo tiempo, completamente insuficiente para cuidar a los pacientes. La ciencia y la medicina son cosas diferentes. Una es el fundamento de la otra pero no son lo mismo. El objeto de la medicina no es el conocimiento en sí sino el padecimiento humano. Para cuidar personas que sufren se requiere del conocimiento científico pero también de otras habilidades humanas.

Nuestro cerebro procesa la información de dos modos muy diferentes. Uno automático, intuitivo, y otro analítico, basado en pruebas o argumentos lógicos. Ambos son muy útiles y han permitido la supervivencia de la especia hasta nuestros días. Cada uno tiene un contexto donde resulta operativo y pertinente. El gran problema en la vida real es aplicar un tipo de procesamiento de la información en escenarios donde es preferible el otro. El automatismo permite superar situaciones simples que reclaman una respuesta inmediata (ante el peligro: luchar o huir). El razonamiento analítico aplica a contextos complejos y multideterminados que necesitan un procesamiento racional de la información. También se ha establecido que ambas formas de razonamiento tienen distintos correlatos estructurales en el cerebro humano. Razonar requiere de la participación de zonas diferentes del sistema nervioso central que confluyen en una actividad integradora y compleja; desde los ganglios basales hasta la corteza prefrontal. Existen correlatos neurobiológicos que explican por qué podemos enumerar signos y síntomas de una enfermedad (conocimiento declarativo) sin poder aplicarlos a un caso real (conocimiento operacional).

Pese a que suele pensarse que los errores en medicina se deben a la falta de información, las evidencias han demostrado que no es así. La mayoría de los errores médicos ocurren en personas que tenían el conocimiento declarativo necesario pero fallaron en el procesamiento cognitivo de esa información al aplicarla a una situación clínica particular (pragmático). No se trata de que no sepamos lo indispensable sino de que no sabemos qué hacer con aquello que sabemos. Procesar los datos de manera que puedan resultar adecuados y pertinentes a una situación clínica es el verdadero ejercicio de la medicina. No es la acumulación de la información como un fin en sí mismo sino su procesamiento relevante y situado (en contexto) lo que nos previene del error y de la futilidad clínica, tal vez los dos peligros más serios a los que nos enfrentamos cada día ante nuestros pacientes.

Se puede tener experiencia sin experticia. El paso del tiempo no garantiza la sabiduría

Si alguna vez aceptamos que la medicina se transforme en pura biología, habremos asesinado a una profesión milenaria. El diagnóstico clínico consiste en poner en relación un “caso” con una regla. La operación no es ni deductiva ni inductiva sino abductiva y narrativa. Los problemas clínicos son problemas inversos, van desde las consecuencias a las causas y, por lo tanto, difícilmente sean resueltos mediante la simple aplicación de algoritmos automáticos. El razonamiento clínico no es rutinario sino complejo, requiere de procesos cognitivos sucesivos e implica la participación integral del cerebro humano. En clínica todos los problemas son siempre nuevos, diferentes, individuales. Reconocemos patrones pero asistimos a personas. Cada nuevo caso es único aunque tenga elementos de una serie o categoría (patrones). Las leyes estadísticas no permiten la predicción precisa de sucesos singulares. El desafío reclama no solo conocimiento sino imaginación y creatividad.

No es verdad que la evidencia desplace a la experiencia, se requieren ambas; una para decirnos qué hacer, la otra para indicarnos cuándo y a quién (contexto). Pero el más grave problema con la experiencia es que se puede tener experiencia sin experticia. El paso del tiempo no garantiza la sabiduría. De allí que la medicina sea una práctica humana con fundamento científico. Que requiera de habilidades múltiples procedentes de campos diversos del conocimiento. Que demande un tiempo de entrenamiento prolongado y una actualización permanente para que lo que se sabe se transforme en lo que se hace. Su aprendizaje y su ejercicio están plagados de riesgos; en especial el de no advertir la diferencia entre saber y creer que se sabe.