El árbol y el bosque

ojoprotesico

¡No son las resonancias idiota, es el juicio clínico que está desapareciendo!

Acerca de la insignificancia clínica y de la idolatría por los estudios complementarios.

Vivimos una época compleja y contradictoria en medicina. Quienes seguimos las publicaciones científicas a diario vemos algunos resultados que deberían llamarnos la atención. Muchas investigaciones dan cuenta de una situación paradojal: cada vez somos más eficientes para encontrar cosas más minúsculas, más precoces, menos sintomáticas pero algunos de estos hallazgos -cuando su evolución es seguida en el tiempo- van desnudando su futilidad. La investigación tiene una extraordinaria virtud: sirve tanto para revelarnos un mundo desconocido como para poner en evidencia cuando ese descubrimiento carece de relevancia clínica al aplicarse al cuidado de la salud. No se trata de que sean “inventos”. No, de ninguna manera. Lo que se hace visible mediante el uso de los sofisticados métodos de diagnóstico está allí. Lo que sucede es otra cosa, es inútil encontrarlo cuando no modifican ni la calidad ni la duración de la vida de las personas. Nuestros ojos protésicos son tan potentes y sofisticados que nos muestran fenómenos que evolucionan mucho más lentamente que el ciclo de vida natural de los seres humanos. Encontrar algo irrelevante no es un acto de pura curiosidad y anodino, también produce daño e implica riesgos y costos. La pregunta tradicional que desveló a nuestros antepasados fue: ¿cómo?, tal vez la nuestra debería ser: ¿para qué?

• ¿Para qué detectar un carcinoma in situ grado I de mama o próstata de baja malignidad cuya evolución será más larga que la vida del paciente?

• ¿Para qué chequear a todas las mujeres mediante mamografías sin categorizar su riesgo clínico cuando sabemos que la tasa de falsos positivos y de daño potencial físico y psicológico es alta1?

• ¿Cuál es la ventaja del screening indiscriminado mediante PSA del carcinoma de próstata cuando la especificidad diagnóstica del test está cuestionada y el hallazgo de ciertos tumores incipientes no modificará la vida de los enfermos? Aproximadamente el 70% de los hombres diagnosticados mediante el cribado tienen enfermedad de bajo riesgo (estadio < T2a, PSA < 10 ng/mL, Gleason score < 3+3), lo que se asocia con menos del 6% de riesgo de muerte relacionada con cáncer de próstata a 15 años.2.3.4.5

• ¿De qué sirve encontrar placas coronarias o carotideas en pacientes asintomáticos e intervenir agresivamente sobre ellas cuando conocemos que esto no modifica los puntos finales duros como la tasa de eventos o la mortalidad?

• ¿Cuál es el propósito de someter a estudios de imágenes a pacientes con lumbalgia sin criterios de riesgo clínico?  El hallazgo de imágenes incidentales ha promovido una enorme cantidad de nuevos estudios y de tratamientos que no modifican ninguno de los parámetros que llevaron a la consulta6.7.

• La experiencia realizada en Japón con el screening masivo de recién nacidos mediante la búsqueda de indicadores de neuroblastoma en orina mostró que se duplicaron los casos diagnosticados mientras que no se modificó nada la mortalidad por esa enfermedad. Esto hizo que se abandonara esta práctica de pesquisa generalizada8.

Se dice que se hace un “sobrediagnóstico” cada vez que la condición encontrada no modifica ni la calidad ni la duración de la vida de las personas. Esto la hace insignificante en términos clínicos pero no impide los riesgos – tanto físicos como psíquicos- del diagnóstico ni del tratamiento, ni los costos para el sistema.
Un caso muy interesante es el del tromboembolismo pulmonar, una de las causas más temibles de mortalidad en muchas situaciones clínicas de todo tipo. Un artículo recientemente publicado en Archives of Internal Medicine9.10 analiza la evolución de la mortalidad intrahospitalaria por esta patología durante los últimos años. El diagnóstico de TEP quedaba limitado en sus inicios históricos a los casos masivos y fatales. El uso de Heparina como terapéutica nació en un minúsculo estudio randomizado y controlado sobre una población de 35 pacientes realizado en 1960 basado en un razonamiento fisiopatológico simple. Las vertiginosas transformaciones en sus criterios y recursos de diagnóstico (TAC, angiografía, dímeros, etc.) ha facilitado su identificación así como multiplicado la cantidad de casos detectados. La incidencia de la enfermedad se ha incrementado pero la mortalidad intrahospitalaria ha permanecido relativamente estable. No se ha registrado ninguna disminución significativa pese a los adelantos en el diagnóstico ni a la incorporación de nuevos y poderosos agentes anticoagulantes, ni a la prolongación del tiempo de tratamiento (ver gráfico). La pregunta es: ¿qué puntos finales se modifican con el tratamiento? ¿Cuál es el número necesario a tratar?

El caso del TEP pone al descubierto la enorme complejidad de la clínica en la era de la Medicina Basada en Evidencias. Es una metáfora de lo que ocurre en otras enfermedades como la coronariopatía. Tal vez nos hemos convertido en superpoderosos  agentes de diagnóstico repletos de tests que detectan trivialidades mientras que las preguntas fundamentales quedan sin responder. La medicina no es una ciencia básica sino una disciplina con fundamento científico aplicada a resolver problemas concretos de las personas. Lo que debería guiar el incontenible avance del conocimiento cuando se traslada a la asistencia de enfermos reales son su eficacia y su utilidad más que la fascinación por sus fabulosas capacidades. Nuestros instrumentos han superado muchas veces lo que esperábamos de ellos. Vemos tan lejos y tan minúsculo como nunca antes en la historia de la humanidad. Pero esa extraordinaria capacidad de la mirada científica tal vez esté dejando fuera de foco a los verdaderos problemas que queríamos resolver. Es ahora el momento de pensar en estos temas. Hacerlo o ignorarlo puede resultar determinante para el futuro y el significado de una profesión.

Poderosos y fútiles

Es inadmisible que la medicina se subordine a la biología o a la tecnología. El deslumbramiento infantil por su extraordinario desarrollo no puede guiar las decisiones clínicas. Necesitamos un aprovechamiento inteligente y no una ciega idolatría. Reducir la medicina a la biología es empobrecerla y desvirtuarla. Significa negar el carácter integrador de muchos niveles que cada problema clínico plantea. En nuestros días la medicina debe ser analítica (divide para entender), articulada (reúne para acceder a la totalidad), consciente de las propiedades emergentes (no explicables por las partes) y sistémica en el sentido de encontrar relaciones entre los elementos responsables de la vida. La explicación en medicina no es niveladora o reduccionista, sino estratificada, es decir, involucra a varios niveles de la realidad.  Una causa identificada en uno de los niveles no es suficiente para explicar lo que sucede en otros. Los estratos a considerar incluyen desde los más “micro”: partículas subcelulares, átomos y moléculas hasta los psíquicos, sociales, ecológicos y políticos.

El propósito de la medicina no son las células, ni el conocimiento en sí, ni las imágenes incidentales. Su objetivo excluyente y su única misión es el padecimiento de las personas. Perderlo de vista nos hace peligrosos y fútiles. Cada vez que nos invada la euforia al sentir que hemos comprendido la intimidad molecular, genética y bioquímica de una enfermedad, o que nos capture la fascinación por la imagenología irrelevante (7) o los marcadores superfluos, alguien debería tomarnos de la mano y llevarnos de regreso hasta la cama de un enfermo.


Referencias bibliográficas:

1. Overdiagnosis of Invasive Breast Cancer Due to Mammography Screening: Results From the Norwegian Screening Program. Mette Kalager, Hans-Olov Adami, Michael Bretthauer, and Rulla M. TamimiAnn Intern Med April 3, 2012 156:491-499
2. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009; 360:1320-8.
3. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360:1320-8.
4. Hugosson J, Carlsson S, Aus G, et al. Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol. 2010;11:725-32.
5. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009;360:1310-9.
6. Dres. Federico Balagué, Anne F Mannion, Ferran Pellisé, Christine Cedraschi Lancet 2012; Vol 379: 482-91
7. Idolatría por los estudios de imágenes. Dr. Deyo RA Arch Intern Med 2009;169:921-22 En IntraMed: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=60456
8. A Halt to Neuroblastoma Screening in Japan. N Engl J Med 2004; 350:2010-2011May 6, 2004
9. The Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. A Metaphor for Medicine in the Evidence-Based Medicine Era. Vinay Prasad, MD; Jason Rho, MD; Adam Cifu, MD. Arch Intern Med. Published online April 2, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.195
10. Trends in In-Hospital Deaths Among Hospitalizations With Pulmonary Embolism. James Tsai, MD, MPH; Scott D. Grosse, PhD; Althea M. Grant, PhD; W. Craig Hooper, PhD; Hani K. Atrash, MD, MPH. Arch Intern Med. Published online April 2, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.198
  • Joaquin_medoza

    cosas como estas “eran” las que cuestionaban mi proceder… ya lo supere… que lo hagan ustedes es parte de su superacion profesional, espiritual.

  • Maru_nancy

    Admirable artículo.