¿La internación como enfermedad?

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¿Qué les pasa a los enfermos cuando salen del hospital?

La revista The New England Journal of Medicine ha publicado un notable artículo del Dr. Harlan M. Krumholz acerca de lo que les ocurre a los pacientes una vez que son dados de alta después de una internación hospitalaria. Los médicos que asistimos a enfermos en esos escenarios venimos percibiendo este fenómeno desde hace muchos años. Como ocurre tantas veces, necesitamos que alguien reflexione acerca de él y le asigne una denominación para que tomemos conciencia de lo que veíamos todos los días pero no sabíamos cómo nombrar. Darle un nombre a un fenómeno facilita su reconocimiento, lo hace visible, pensable.

Entre las muchas razones que el autor propone como causa del síndrome de post-hospitalización algunas de ellas se refieren al estilo cognitivo del pensamiento médico. La focalización en el cuadro agudo –en el presente clínico- oscurece las consecuencias de nuestras propias intervenciones. Es comprensible, la prioridad absoluta la tiene salvar la vida amenazada de las personas, eso está fuera de discusión. Lo que merece discutirse es si somos capaces de ampliar el espectro de nuestro pensamiento mientras mantenemos el foco en el problema central. Aislar a una persona de su ambiente natural a causa de una patología grave no debería ser un obstáculo para que se preserven funciones fisiológicas elementales como la alimentación, el sueño o el movimiento. Cuando las patologías son graves y las internaciones prolongadas las secuelas de la propia internación son a veces peores que las de la enfermedad original. Los pacientes vuelven a ser internados poco tiempo después del alta por motivos diferentes a los que los trajeron la primera vez.

Una persona que sobrevive a un cuadro crítico ingresa en un período transicional entre la enfermedad y la salud donde se encuentra en altísimo riesgo por su extrema vulnerabilidad. Los desarreglos metabólicos, nutricionales, cronobiológicos, cognitivos, farmacológicos e inmunológicos persisten más allá del alta hospitalaria. La altísima prevalencia del trastorno por stress post-traumático reportada en esta población es solo uno de los fenómenos que deberían alertarnos para establecer explícitas normativas de prevención del daño.

En una nota publicada en The Independent (Inglaterra), el Dr. Sir David Nicholson (NHS) afirma que las características de la población hospitalizada en ese país se han transformado. Ahora son pacientes añosos con muchos criterios de “fragilidad” lo que los hace particularmente susceptibles de complicaciones derivadas de la propia internación. Hasta un 40% de las personas ingresadas en hospitales presentan alguna forma de confusión o demencia y, según afirma el funcionario de salud inglés, “el hospital es un muy mal lugar para ellos, debemos encontrar alternativas”.

Es la propia eficiencia lograda en el tratamiento de patologías graves, hasta hace poco mortales, lo que va generando una nueva clase de enfermos. Estos “sobrevivientes” demandan la urgente adaptación de las estructuras sanitarias de acuerdo a sus necesidades. Criterios basados en evidencias que permitan tanto la prevención de las complicaciones como la terapéutica y rehabilitación a largo plazo de las secuelas de la enfermedad original o de los tratamientos agresivos que con frecuencia requieren.

No es imposible, no está fuera del alcance de cualquier servicio de internación crítica. No son sólo los recursos lo que, en este caso, limitan la intervención. Es la falta de una idea que contemple y organice la conducta médica al respecto. No es posible lograrlo sin la articulación con disciplinas como la enfermería, la nutrición, la asistencia social y la psicología. Es hora de que el tema ingrese en las agendas académicas y de que se realice una investigación científica rigurosa en cada centro de atención. Nadie toma conciencia de lo que no ve, de lo que no conoce, de lo que permanece ajeno a su área de interés.

Es necesario empezar a preguntarse: ¿cómo le ha ido a nuestro enfermo al salir del hospital? Y a averiguarlo activamente. Una intervención médica no se agota en sus resultados inmediatos. Los criterios de éxito o fracaso deberían incluir períodos más prolongados de observación. Hemos alcanzado un momento histórico de logros jamás imaginados antes por la humanidad respecto de muchas enfermedades graves. No permitamos que nuestro modo de aplicarlas convierta a las poderosas herramientas con las que contamos en nuevas causas de enfermedad. Este paradójico círculo vicioso debe interrumpirse ahora mismo. Como casi siempre, la solución es ocuparse del paciente y no solo de la enfermedad.

Dr. Daniel Flichtentrei Jefe de contenidos médicos