Medir las mediciones

map_old(1)

map_old(1)Acerca de la idolatría por las variables subrrogantes, los biomarcadores y las metonimias.

“En aquel Imperio, el Arte de la Cartografía logró tal perfección que el Mapa de una sola Provincia ocupaba toda una ciudad, y el Mapa del Imperio toda una provincia. Con el tiempo, estos Mapas Desmesurados no satisfacieron y los Colegios de Cartógrafos levantaron un Mapa del Imperio, que tenía el tamaño del Imperio y coincidía puntualmente con él. Menos Adictas al Estudio de la Cartografía, las Generaciones siguientes entendieron que ese dilatado Mapa era inútil y no sin Impiedad lo entregaron a las Inclemencias del Sol y de los Inviernos. En los Desiertos del Oeste perduran despedazadas Ruinas del Mapa habitadas por Animales y por Mendigos; en todo el País no hay otra reliquia de las Disciplinas Cartográficas” (De Viajes de Varones Prudentes de Suarez Miranda, libro IV, cap. XIV, Lérida, 1658. Citado por Jorge Luis Borges, “Historia Universal de la infamia”)

Con frecuencia se publican trabajos de investigación que muestran resultados negativos respecto de medidas que, aún resultando eficaces para modificar una variable determinada, no logran tener impacto clínico en la evolución de los pacientes. El terreno de las dislipidemias o el de la diabetes han resultado de los más afectados por esta clase de conclusiones aunque también se podrían mencionar casos referidos a la hipertensión arterial y la obesidad entre otras patologías. Afortunadamente el método científico ofrece resguardos para advertir sobra la confusión entre variables surrogantes y puntos finales duros como la mortalidad, la supervivencia o la aparición de episodios clínicos mayores. Esta clase de estudios constituyen un reaseguro para convalidar resultados preliminares pero no siempre se trasladan a la práctica cotidiana.

En las más diversas circunstancias apelamos a indicadores cuantificables que empleamos como medidas de situaciones clínicas complejas: fiebre, presión arterial, peso, glucemia, colesterol. Sabemos que las modificaciones de estas variables señalan sólo algunos aspectos de la evolución de las enfermedades en que se utilizan. Lo sabemos, pero frecuentemente lo olvidamos.

De este modo, impulsados por la repetición de  la secuencia de: medir, intervenir y volver a medir podemos confundir la medición con lo medido. La automatización de las conductas o el seguimiento irreflexivo y descontextualizado de algoritmos y consensos también facilitan este olvido.

La lingüística nos ofrece un concepto muy interesante del que podríamos apropiarnos: la metonimia. También denominada “transnominación”, es un fenómeno de cambio semántico por el cual se designa una cosa o idea con el nombre de otra, sirviéndose de alguna relación existente entre ambas. Es decir una palabra, un signo, que evoca un concepto en general más complejo. La parte por el todo, un significante que se desplaza hacia otro significante que le es próximo.  En ocasiones se produce un desplazamiento de continente a contenido: “bebió un vaso de agua” en lugar de “bebió el agua que estaba dentro de un vaso”. Existen múltiples tipos y modalidades de uso de la metonimia.

* Causa por efecto: Carecer de pan (carecer de trabajo).
* Continente por contenido: Fumar una pipa.
* Símbolo por cosa simbolizada: Juró lealtad a la bandera (jurar lealtad al país).
* Autor por obra: Un Picasso (un cuadro de Picasso).
* Objeto poseído por poseedor: El violín de la orquesta (se refiere quien toca el violín).
* La parte por el todo: El balón se introduce en la red (el arco).
* El todo por la parte: Lavar el coche (la carrocería).
* La materia por el objeto: Un lienzo (un cuadro).
* El nombre del objeto por el de otro contiguo a él: El cuello de la camisa.

En Clínica Médica podríamos afirmar que el peso corporal es una medida (aunque incompleta) de la obesidad, las cifras de presión arterial de la enfermedad hipertensiva, la glucemia de la Diabetes, la talla del crecimiento y desarrollo, etc. Dado que la práctica nos obliga a interactuar con éstas mediciones a diario no es infrecuente que adquieran un ilusorio carácter ontológico, es decir de cosas u objetos en sí, con entidad propia. De este modo nos focalizamos en una variable perdiendo de vista aquello de lo que es un indicador. Reemplazamos de este modo una cosa por otra como la metonimia hace con las palabras. Lo preocupante es perder la conciencia de esa operación y, como el Quijote, tomar los rebaños por ejércitos.

Si reducimos el nivel plasmático de Colesterol con el objeto de prevenir la ateroesclerosis o el de glucemia con el propósito de evitar o retrasar la retinopatía o la insuficiencia renal es conveniente no ensombrecer el objetivo final oculto bajo la fascinación por la cifra y lo medible. Bastaría una rápida observación acerca de algunas de las acciones que a diario tomamos y de las actitudes que revelan para comprender que periódicamente deberíamos recordar que:

* Las cifras de presión arterial NO son la enfermedad hipertensiva.
* Las cifras de Glucemia NO son la diabetes.
* El peso NO es la obesidad.
* Las cifras de Colesterol NO son la ateroesclerosis.

Obsesionándonos a nosotros mismos y a nuestros pacientes alrededor de la aritmética de las variables podríamos desdibujar los verdaderos fines de las intervenciones que realizamos. Todos sabemos que no es imposible modificar muchas de ellas sin que esto se traduzca automáticamente en el impacto clínico que procuramos o, lo que sería peor aún, empeorándolas. Algunos trabajos recientes en el área de la prevención cardiovascular han demostrado en los hechos que esto resulta posible (Torcetrapib en la enfermedad coronaria). En otros casos aquello que es medido tiene una vinculación cierta con la enfermedad pero, en modo alguno, la representa por completo: serotonina en la depresión, homocisteina en enfermedad endotelial, etc. Cada una de estas variables opera en un contexto, expresa situaciones mucho más complejas que lo que la mera cifra puede denotar lo que en modo alguno le resta valor a su propia –y a menudo imprescindible- existencia. Aquello que es señalado podría quedar oculto por lo que lo señala.  El fin último de las intervenciones son los hechos clínicos duros significativos para la extensión y la calidad de la vida de las personas.

Un bombero combate las llamas para proteger la casa. Si su tarea no logra este objetivo o si la casa no estuviese en peligro su función no tendría sentido. El dedo que señala la cosa no es la cosa señalada. Una regla que se midiera a sí misma se convertiría en un instrumento autorreferido y de uso tan restringido que se ubicaría en los bordes de la inutilidad.

Termómetros, balanzas y tensiómetros o las determinaciones bioquímicas son prótesis que amplifican y orientan el juicio. Pero jamás lo sustituyen. La seducción de la cifra, la inevitable pretensión de reducir el mundo a sus dimensiones es un riesgo del que se debería estar advertido.

Como los mapas del relato de Borges que tenían la exacta dimensión del territorio que representaban, a menudo sucumbimos a nuestro ancestral apetito de maravillas y creemos que un signo es capaz de significarlo todo. Entonces, la empecinada diversidad del mundo nos sacude para arrebatarnos del sueño recurrente de encontrar un nombre que contenga la totalidad de lo nombrado. Que la ciencia recorte la realidad con el propósito de estudiarla, que construya indicadores que remitan a fenómenos que los exceden, en fin, que genere modelos y objetos de conocimiento no implica que sus construcciones sustituyan la complejidad a menudo inabordable de lo real. Olvidarlo es un error epistemológico grosero, es una vía directa que conduce al fracaso terapéutico y un modo bastante poco sutil de abusar de las analogías y las sustituciones.