Preguntarse sobre las preguntas

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El paso desde la investigación cuantitativa a la cualitativa.

dr_piensax2Si el vértigo de los días no fuese incontenible. Si pudiésemos detenernos a reflexionar sobre lo que a diario hacemos y nos obligáramos a imponer un sentido a la tarea. Así, tal vez, el automatismo, la inercia y la deriva agobiante del sinsentido no nos envolvería como una atmósfera irrespirable. No estoy seguro de que funcione, pero, ¿y si mañana hace la prueba? Y si le sirve, lo entusiasma o le devuelve una recompensa de la que ya no tenía memoria, entonces, pasado mañana invite a su colega más cercano y propóngale hacerlo juntos. ¿Cuánto hace que no habla de los problemas concretos con los que a diario se enfrenta al atender a sus pacientes? ¿Cuánto hace que no ensaya sus propias soluciones para sus propios problemas? ¿Me acompaña? Probemos juntos. ..

El problema

Gran parte de los problemas irresueltos de la epidemiología contemporánea son situaciones para las que existen recursos terapéuticos disponibles de alta eficacia. La persistencia, cuando no el incremento, en la prevalencia de estas patologías es un indicio evidente de la naturaleza de las causas que lo originan. Sabemos “qué” hacer, pero ignoramos “cómo” hacerlo.  Disponemos de recursos “eficaces” pero carecemos de estrategias “eficientes” en su implementación.

Si tomáramos como ejemplo paradigmático la población de pacientes con hipertensión arterial (aunque podría tomarse cualquier otra enfermedad crónica: obesidad, diabetes, anemia, dislipidemia, asma, etc) sería posible definir los sub-conjuntos de individuos que la componen.

· Hipertensos
· Hipertensos sin diagnóstico
· Hipertensos con diagnóstico
· Hipertensos con diagnóstico pero sin tratamiento
· Hipertensos con diagnóstico y tratamiento que NO alcanzan las metas.
· Hipertensos tratados que SI alcanzan las metas.
· Hipertensos resistentes al tratamiento.

De estas siete categorías, sólo las dos últimas se encuentran relacionadas directamente con el tratamiento disponible ya sea por su éxito o su fracaso. En las cinco restante las razones de su existencia nada tienen que ver con la disponibilidad de agentes para tratarlas.  La mayoría de las personas que padecen la enfermedad y sus gravísimas secuelas son víctimas del fracaso en la implementación de estrategias capaces de identificarlas o tratarlas más que de la gravedad o la resistencia de la patología que padecen.

Los estudios prospectivos anticipan para el año 2025 la existencia de 1500 millones de hipertensos en el mundo lo que sería responsable de la mitad de todas las cardiopatías y del 75% de los accidentes vasculares cerebrales. Se sabe que por cada 10 mm Hg de descenso de la presión arterial se reduce 30% la mortalidad cardíaca y 40% la cerebrovascular. Pese a ello, en los Estados Unidos, la tasa de control efectivo de la HTA ronda el 30% en la actualidad y se espera  un modesto 50% para el año 2010. ¿Por qué?

Las razones que podrían esgrimirse son múltiples y variadas, pero se mantendrán como meras hipótesis mientras no exista investigación rigurosa tendiente a averiguarlo. Los esfuerzos y los recursos destinados a la investigación en enfermedades crónicas son de los más cuantiosos y se dedican a éste campo algunos de los grupos más brillantes de la comunidad científica del mundo. Ocurre que el gran volumen de los proyectos tiene como objeto de estudio la creación de nuevas moléculas o la aplicación de las ya conocidas en nuevas indicaciones. Pese a ello, todo parece indicar que nuevos recursos –siempre deseables- no resolverán el gran problema de la falta de adherencia a los que ya tenemos.

La investigación científica hace mucho tiempo que no está orientada por la curiosidad o el deseo de saber sino por intereses bastante menos abstractos. Pero sin que importe cuál sea el propósito de la investigación, la demanda de trabajar sobre la verdadera situación actual resultará siempre conveniente.

Si el objetivo es la salud pública: es innecesario reiterar los beneficios de lograr un control satisfactorio de las enfermedades de mayor prevalencia.

Si el objetivo es comercial: el mercado potencial de consumidores de productos destinados a las grandes patologías del presente es inmenso. Sucede que ese mercado no será nunca rentable si los que lo requieren no hacen los tratamientos.

Si el objetivo es ahorrar costos: ya nadie duda de que la ecuación costo/beneficio resulta rentable para cualquier Estado, institución, o plan de salud. El costo del tratamiento será siempre inferior al de las graves complicaciones que su fracaso terapéutico impone.

¿Nos estamos haciendo las preguntas correctas?

Formular las preguntas apropiadas es la única forma de arribar a las respuestas requeridas. Ni las condiciones económicas de acceso al medicamento, ni la educación del paciente, ni la del médico son capaces de explicar por sí mismas las razones.  Todo parce indicar que hay algunas áreas habitualmente olvidadas por la investigación que merecerían contemplarse.

  • Los significados y representaciones que los pacientes construyen respecto de su padecimiento.
  • Los valores culturales que podrían entrar en conflicto con las necesidades del tratamiento.
  • Los dispositivos asistenciales que se ofrecen a personas con enfermedades crónicas.
  • Las actitudes de los profesionales respecto de la comunicación en casos como éstos.
  • La conformación de los equipos de salud hegemonizados por la figura excluyente del médico.

Para acceder al conocimiento de cuestiones como ésas resulta imperioso adecuar los procedimientos de investigación a su objeto de estudio. La investigación cualitativa ha sido hasta el momento la “cenicienta” de la investigación biomédica. Pero, pese a ello, las trabajos publicados al respecto iluminan zonas de incertidumbre de enorme relevancia para enfrentar el escenario epidemiológico en que nos toca ejercer nuestras profesiones.

¿Para qué sirve la investigación cualitativa?

  • Reemplaza las clásicas preguntas ¿qué? y ¿cuánto? por  ¿por qué?
  • Estudia la perspectiva de los actores involucrados en un tema.
  • Analiza los modos en que las personas perciben la realidad y construyen sus interpretaciones.
  • Se focaliza en las formas en que los individuos crean, negocian y comparten significados.

Para lograr estos objetivos apela tanto a los datos empíricos relevados en el lugar como a los diversos marcos teóricos que habilitan a extraer conclusiones. Es una metodología situada en el terreno donde los sucesos tienen lugar y orientada hacia la perspectiva de quienes interactúan en ese ambiente y con ese problema.

  • Permite reconstruir las percepciones, significados y prácticas de las personas que “padecen” una enfermedad crónica, sus familias y sus médicos.
  • Busca determinar los núcleos de sentido emergentes en las narrativas situándolas en el contexto global de su vida cotidiana. Apunta a la experiencia individual y colectiva de padecer una enfermedad procurando captar los contextos relacionales.
  • Se pueden establecer los patrones de “gestión de la enfermedad”, la reorganización de la vida cotidiana que ésta impone tanto a los sujetes que las padecen como a sus grupos de pertenencia.
  • Indagan sobre experiencia disruptiva de la enfermedad crónica en la trayectoria biográfica y en los espacios de sociabilidad de las personas en estudio.
  • Permiten tipificar las diversas estrategias de autocuidado y del cuidado por los “otros” significativos de su entorno vincular.
  • Procura una reconstrucción de las condiciones, relaciones y modo de la vida real de estas personas en los procesos de atención médica, y de los procesos de vulnerabilidad diferencial a la enfermedad y la muerte.

Tal vez sea este el momento oportuno para imponer a las investigaciones –y a sus presupuestos- el rumbo que la realidad epidemiológica reclama. Es posible que haya llegado la hora de cambiar las preguntas y seleccionar los métodos que nos permitirán encontrar las respuestas. No hacerlo resulta peligroso. No reclamarlo nos hace inútiles en la única cosa que, como profesionales, se supone que deberíamos procurar, el bien de la gente que confía en nosotros su cuidado.

  • Bruno

    Necesaria aproximación a una temática investigativa, que dado el hecho del paradigma biomédico predominante, resulta relevante hacerla parte del diálogo que oriente y permita avanzar en áreas tan complejas como la cronicidad.
    Es todo un enfoque que bien vale la pena seguir difundiendo.